FreiwilligenServer – Ehrenamtskarte Erstantrag/Verlängerung

1. Angaben zur Person, die sich ehrenamtlich engagiert

Anrede:*

Namenszusatz:

Vorname:*

Nachname:*

Geburtsdatum:

Straße*, Hausnr.:

PLZ:*

Wohnort:*

Telefon:

E-Mail:

2. Einsatzfelder

Bitte kreuzen Sie den Bereich/die Bereiche an, in denen die Schwerpunkte Ihres ehrenamtlichen Engagements liegen. Die Angaben sind freiwillig.

Sport

Kultur/Musik

Kirchen

Umwelt/Natur

Migranten/Flüchtlinge

Soziales/Senioren/Jugend

Feuerwehr/Rettungsdienst

anderer Bereich

Kurze Tätigkeitsbeschreibung

3. Zeitlicher Einsatz des ehrenamtlichen Engagements

Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand in den letzten 3 Jahren an. (mindestens 5 Wochenstunden oder 250 Stunden im Jahr.)*

Durchschnittlich

Stunden

pro

seit

(Monat/Jahr).

Wird für dieses Engagement eine Aufwandsentschädigung gewährt, die über Auslagen für diese Tätigkeit oder Erstattung von Kosten hinausgeht?

Nein

Einsatzort im Landkreis:

Einsatzort im Landkreis

Haupteinsatzort (Gemeinde)*

Bitte in das Feld "Haupteinsatzort" nur den reinen Ortsnamen eintragen - ohne Postleitzahl oder Gemeindebezeichnung (wie "Samtgemeinde", "Landkreis", "Region" etc).

Für das Bundesland Bremen bitte Bremen oder Bremerhaven als Gemeinde eintragen.

4. Information und Datenschutz

Ich möchte gerne drei Monate vor Ablauf meiner Ehrenamtskarte per Mail informiert werden.

Ich möchte den 14-tägigen Newsletter des FreiwilligenServers beziehen, um aktuelle Informationen auch über neue Verlosungen und Vergünstigungen in Verbindung mit der Ehrenamtskarte zu erhalten. Ich kann diesen jederzeit kündigen.

Die Erklärung zum Datenschutz für die Ehrenamtskarte Niedersachsen/Bremen ist mir bekannt. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zu den darin beschriebenen Zwecken verwendet werden. Mir ist bewusst, dass diese Einwilligung freiwillig erfolgt und jederzeit widerrufbar ist.

Ja*

Anlagen zum Antrag: Angaben zur Organisation, für die ehrenamtliche Tätigkeit geleistet wird

Organisationen müssen eine gemeinwohlorientierte Ausrichtung haben, ein eigener Rechtsstatus ist jedoch nicht erforderlich. Auch Angehörige freier Initiativen können sich um die Ehrenamtskarte bewerben.

Name der Organisation:*

Straße*, Hausnr.:

PLZ:*

Ort:*

Verantwortliche Kontaktperson (Die Person darf nicht mit der Antrag stellenden Person identisch sein.)